Instituto Nacional de Vitivinicultura - http://www.inv.gov.ar
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INFORMANTE: *Apellido:
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* Provincia: Seleccionar Provincia ... BUENOS AIRES \r\n CATAMARCA \r\n CHACO \r\n CHUBUT \r\n CIUDAD AUTONOMA DE BS.AS. \r\n CORDOBA \r\n CORRIENTES \r\n ENTRE RIOS \r\n FORMOSA \r\n JUJUY \r\n LA PAMPA \r\n LA RIOJA \r\n MENDOZA \r\n MISIONES \r\n NEUQUEN \r\n RIO NEGRO \r\n SALTA \r\n SAN JUAN \r\n SAN LUIS \r\n SANTA CRUZ \r\n SANTA FE \r\n S DEL ESTERO \r\n T DEL FUEGO \r\n TODAS \r\n TUCUMAN \r\n
* Departamento: Seleccionar Departamento ... CAPITAL \r\n GENERAL ALVEAR \r\n GODOY CRUZ \r\n GUAYMALLEN \r\n JUNIN \r\n LA PAZ \r\n LAS HERAS \r\n LAVALLE \r\n LUJAN DE CUYO \r\n MAIPU \r\n MALARGUE \r\n RIVADAVIA \r\n SAN CARLOS \r\n SAN MARTIN \r\n SAN RAFAEL \r\n SANTA ROSA \r\n SIN DATOS \r\n TUNUYAN \r\n TUPUNGATO \r\n
* Localidades: Seleccionar Localidad ... MENDOZA \r\n
PRODUCTO QUE INGIRIÓ: Vino. Uva. Jugo de uva.
Otros:
*Marca:
*Nro Inscripto INV:
*N de análisis:
Tipo de envase: BIDON BOTELLA DAMAJUANA LATA MULTILAMINADO SACHET
Otros datos de interes:
SITUACIÓN DE LA PERSONA INTOXICADA: *Nombre y Apellido:
*Estado de Salud:
*Lugar de internación:
OBSERVACIONES:
Los datos consignados en el Formulario de Registro de Identificación de Emergencias por Intoxicación reviste carácter de DECLARACION JURADA, por ello toda la información suministrada está sujeta a verificación por parte del INV, y la omisión o falsedad en la presente Declaración Jurada, será pasible de la pena establecida por el Artículo 293 del Código Penal Estoy de acuerdo.
